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I pazienti ospedalieri sono diventati più “complicati”?


I medici ospedalieri più esperti hanno da qualche anno una strana, netta sensazione: che i pazienti ricoverati siano gradualmente diventati sempre più complicati. Il dubbio è: sembrano soltanto più complicati perché i medici stanno invecchiando oppure il cambiamento è reale? A farsi questa domanda in un video pubblicato su “Medscape” è F. Perry Wilson, professore di Medicina e Direttore del Clinical and Translational Research Accelerator della Yale School of Medicine di New Haven. Riflette Wilson: “La prima volta che ho visto un paziente in ospedale è stato nel 2004, vent’anni fa, quando ero studente di medicina al terzo anno. (…) Da allora ho trascorso innumerevoli ore in ospedale come specializzando, come borsista e infine come assistente. Sono sicuro che molti nella comunità medica pensano la stessa cosa che penso io, ovvero che i pazienti sono molto più complicati oggi di un tempo. Ascolto una specializzanda che presenta un nuovo caso durante il giro di visite e ha una valutazione e un piano che comprende una dozzina di problemi medici individuali. A volte devo letteralmente chiedermi: Aspetta, perché questo paziente è di nuovo qui?”.

“Sono sicuro che molti nella comunità medica pensano la stessa cosa che penso io, ovvero che i pazienti sono molto più complicati oggi di un tempo”

Il problema però non è soggettivo, ma oggettivo. Uno studio pubblicato sul JAMA Internal Medicine da un team di ricercatori canadesi della University of British Columbia di Vancouver coordinati da Hiten Naik afferma infatti che sì, i pazienti ospedalieri sono veramente diventati mediamente più complicati, se si prendono in esame parametri come le caratteristiche del paziente al momento del ricovero (ad esempio, età avanzata, multimorbilità, politerapia, ricovero recente), le caratteristiche del ricovero (ad esempio, ricovero attraverso il dipartimento di emergenza, problemi medici acuti multipli, uso di cure intensive, durata prolungata della degenza, eventi avversi in ospedale, morte in ospedale) e gli esiti a 30 giorni dalla dimissione ospedaliera (ad esempio, riammissione non pianificata, mortalità per tutte le cause). Negli ultimi 15 anni, il paziente medio ricoverato in ospedale ha circa 3 anni in più, ha il doppio delle probabilità di soffrire di malattie renali, il 70% in più di diabete, assume un maggior numero di farmaci (in particolare anticoagulanti) e ha molte più probabilità di essere ricoverato al Pronto soccorso. Le persone hanno anche trascorso in media più tempo in ospedale nell’ultimo anno. Data la maggiore complessità, ci si potrebbe aspettare che gli esiti per questi pazienti siano peggiori rispetto ad anni fa, ma i dati non lo confermano. Infatti, la mortalità da ricovero è più bassa oggi rispetto a 15 anni fa, anche se la mortalità a 30 giorni dalla dimissione è più alta. Se si mettono insieme questi dati, si scopre che i tassi di mortalità sono piuttosto stabili: Il 9% delle persone ricoverate in ospedale per motivi non elettivi muore entro 30 giorni. Solo che oggi si tende a dimetterli prima che ciò accada.

Si chiede a questo punto Wilson: “Perché i nostri pazienti sono sempre più complessi? In parte è una questione demografica: la popolazione sta invecchiando. In parte è dovuto all’aumento delle comorbilità, come il diabete e le malattie renali, associate al boom dell’obesità. Ma in un certo senso siamo vittime del nostro stesso successo. Oggi siamo in grado di mantenere in vita persone che 15 anni fa non sarebbero sopravvissute. Abbiamo trattamenti migliori per i tumori metastatici, terapie meno invasive per le malattie cardiache, migliori protocolli in terapia intensiva”.

In un editoriale pubblicato sempre sul JAMA Internal Medicine Daniel M. Blumenthal del Massachusetts General Hospital e della Harvard Medical School di Boston commenta: “Questi risultati rafforzano la necessità di modelli assistenziali che consentano un’assistenza coordinata, continua e longitudinale per i pazienti complessi, con comorbilità fisiche e mentali. Questi modelli assistenziali devono consentire l’erogazione di cure da parte di équipe multidisciplinari composte da medici (…) e specialisti in salute comportamentale, esperti nell’affrontare i determinanti sociali della salute e persone esperte nella pianificazione delle cure avanzate e nell’assistenza di fine vita”.

“In questo momento, i politici e gli stakeholder sanitari devono smettere di chiedere ai medici di prima linea di fare di più con meno”

Sono però necessari e ineludibili cambiamenti profondi nella programmazione delle strategie sanitarie per il prossimo futuro: “All’indomani della pandemia di COVID-19, i sistemi sanitari si trovano ad affrontare enormi sfide per la forza lavoro, tra cui tassi di burnout e di abbandono dei medici senza precedenti. In questo momento, i politici e gli stakeholder sanitari devono smettere di chiedere ai medici di prima linea di fare di più con meno. Dobbiamo invece continuare a investire nella nostra forza lavoro e nei sistemi e modelli di assistenza necessari per gestire efficacemente una popolazione che invecchia e che è sempre più complessa dal punto di vista medico. Se lo faremo, noi e i pazienti saremo ricompensati”, conclude Blumenthal.