Capire se si potesse parlare di scudo protettivo nei bambini rispetto a covid-19 è stato un presupposto necessario per guardare all’andamento dei contagi nelle scuole, per ipotizzare rischi e benefici nel mantenere le scuole aperte e per capire cosa significhi riaprire le scuole in sicurezza, al di là dei percorsi burocratici, creando un circolo virtuoso di confronto tra tecnici.
Riaprire le scuole è stata un’occasione mancata per la ricerca?
Capire se la scuola segua l’andamento dei contagi presenti nella comunità o se è essa stessa amplificatore di contagi resta un nodo cruciale. “Secondo le rilevazioni locali, che sono state pubblicate in maniera non formale, riguardanti le scuole mi sembra di vedere che i bambini, soprattutto quelli più piccoli, non sono quelli che diffondono l’infezione ma sono quelli che la ricevono, quindi noi stiamo esaminando, seguendo, isolando, tamponando i bambini, ma non seguiamo chi è che provoca l’infezione in loro”, precisa Laura Reali, pediatra dell’Associazione Culturale Pediatri (Acp), a Senti chi parla. Ma non solo. “Si dà per scontato che i bambini più piccoli non trasmettano il virus, mentre il problema è che i bambini piccoli non hanno un test adatto per essere indagati”, spiega Salvo Fedele, pediatra di libera scelta di Palermo. “Se vuoi i dati sui bambini di una certa età servono i mezzi per poterli raccogliere: test specifici adatti a quella popolazione. Il test oro-faringeo per un bambino di 5-6 anni o più piccolo non va bene: serviva lavorare ed investire di più ai test salivari molecolari”.
Districarsi in generale tra i dati italiani sulla scuola non è semplice. Se nel riaprirle avessimo strutturato meglio la domanda di ricerca e la relativa raccolta dei dati, avremmo informazioni capaci di dirci qualcosa sull’andamento dell’epidemia in questa popolazione. “Durante la prima ondata le scuole sono state tutte completamente chiuse e abbiamo notato che i bambini non si ammalavano, deducendo quindi fossero immuni a questo virus”, dichiara Laura Reali. “Quando abbiamo deciso, più tardi di tutti i Paesi europei, di riaprire le scuole per settembre, mi sarei aspettata una programmazione non solo dell’apertura delle scuole ma anche dei sistemi di controllo della diffusione del virus all’interno delle scuole. Un controllo non solo in termini di prevalenza, incidenza, ma anche un controllo di come il virus si muoveva”. Per fare questo, sarebbe stata necessaria una grande chiamata alle armi degli epidemiologi da programmare meglio a livello politico. “Quando le scuole sono ripartite a fine settembre è partita anche una richiesta crescente di tamponi, di certificati, ma è continuata a mancare la capacità di un’analisi nazionale, stratificata in casi diretti, certi, sospetti, contatti”, continua Reali.
Mettere in sicurezza la scuola al di là della burocrazia
Questo è solo uno degli aspetti su cui avremmo potuto fare meglio. “È mancata anche una buona riflessione su cosa fare per mettere in sicurezza le scuole”, continua Salvo Fedele. Il problema principale è che si è avviato un processo di burocratizzazione del ritorno in classe senza attenzione ai problemi reali. Se guardiamo a come si gestiscono quarantena e isolamento fiduciario in questo momento già individuiamo la prima criticità: “Tra la definizione del caso, la comunicazione al resto della classe e l’inizio della quarantena c’è un periodo di tempo molto variabile, si tratta di un periodo critico di 5-6 giorni, in cui i contatti stretti del positivo continuano a frequentare la scuola insieme, in cui si può sviluppare un secondo contagio, che però non guarda più nessuno”. La burocratizzazione eccessiva delle comunicazioni ha rischiato e rischia di farci dimenticare che le quarantene non sono un fatto automatico, dipendono da specifiche situazioni e come tali andrebbero gestite. “Senza ragionare più in termini epidemiologici su quello che si sta facendo – tra cui il fatto che si è perso completamente il tracciamento dei contatti, che si fanno quarantene di breve durata, che ci si dimentica che c’è un periodo critico – si perde di vista ciò che succede realmente intorno ai casi”, conclude Fedele.
Cosa sappiamo dei cluster nelle scuole italiane?
“In generale la riapertura delle scuole non ha generato cluster importanti quanto a dimensioni”, aggiunge Franca Rusconi, Unità di Epidemiologia dell’Aou Meyer. “I dati italiani sono veramente pochi, ma sembrano esserci stati solo dei piccoli cluster in alcune scuole”. Sembrava dimostrarlo anche uno studio italiano dell’Istituto Superiore di Sanità pubblicato in preprint su medRxiv che mostrava che in un mese, su più di 65.000 scuole in Italia che hanno riaperto a settembre, solo 1.212 hanno riscontrato epidemie. Nel 93 per cento dei casi è stata segnalata una sola infezione e solo una scuola superiore aveva un gruppo di oltre 10 persone infette.
Gli unici dati aggiuntivi che abbiamo sono quelli del Ministero dell’Istruzione, dell’Università e della Ricerca (Miur), che aveva dichiarato sul sito che al 10 ottobre risultavano positivi 5.793 studenti (0,080 per cento), 1.020 insegnanti (0,133 per cento), 283 soggetti appartenenti al personale non docente (0,139 per cento). Secondo i dati aggiornati del Miur, pubblicati da Wired a fine novembre, al 31 ottobre si contano 64.980 casi di positività al nuovo coronavirus tra studenti e lavoratori di elementari, medie e superiori. “Non facendo tracciamento, abbiamo solo i dati del Miur”, commenta Fedele. “Ma se si prende qualsiasi giorno tra l’apertura della scuola e fine ottobre, non c’è un solo giorno in cui in quella specifica zona e regione la prevalenza attiva non sia superiore a quella rilevata dal Miur”. La scuola riesce a fare il miracolo di portare a un decimo i casi attivi del sistema di sorveglianza italiano.
A partire dai dati aggregati – richiesti al Miur tramite accesso civico generalizzato (o anche FOIA, che sta per Freedom of Information Act) e consultabili qui – Wired ha costruito un indicatore dell’incidenza dei contagi, mettendo in rapporto l’incidenza all’interno delle scuole (calcolando la positività di studenti e lavoratori) con quella che si registra nella popolazione generale. I dati forniti su base comunale riguardano però solo 2.546 comuni sugli oltre 6.700 che ospitano una scuola sul loro territorio. “Affermare che il contagio sia avvenuto in classe è ovviamente impossibile vista la mancanza di tracciamento”, avverte giustamente Wired. E quindi?
Cluster a scuola: uno sguardo ai dati internazionali
“I dati disponibili su questo argomento in altre nazioni, dove le scuole hanno riaperto prima, sono abbastanza concordi e, pur non negando che possano verificarsi dei casi di positività in bambini che vanno a scuola che quindi possono infettare altri bambini, la contagiosità, soprattutto nelle scuole dell’infanzia e nelle scuole primarie, resta bassa e non dovrebbero verificarsi cluster importanti”, aggiunge ancora Franca Rusconi. “Le scuole hanno messo in atto una serie di meccanismi di prevenzione che, come visto negli Stati dove è stato studiato, in Germania e in Israele, sono fondamentali per diminuire la contagiosità. Ovviamente l’andare a scuola potrebbe accompagnarsi a degli assembramenti fuori da scuola o sui mezzi pubblici, ma questi non possono essere considerati alla stregua di cluster all’interno della scuola”.
Tutti quelli che si occupano di pediatria, quindi di bambini e di adolescenti, non possono non riconoscere quello che è il ruolo cruciale della scuola.
L’Italia si è comportata in modo completamente difforme rispetto agli altri Paesi europei per quanto riguarda la scuola durante la prima e la seconda ondata pandemica. “In particolare”, spiega Franca Fagioli, Direttore Dipartimento Patologia e Cura del Bambino Regina Margherita, Università di Torino, che assieme a 16 medici e ricercatori italiani ha firmato un appello per non chiudere le scuole, “siamo stati il Paese europeo che ha tenuto più a lungo chiusa la scuola nella prima ondata pandemica e nella seconda ci stiamo distinguendo perché abbiamo risposto con didattica a distanza per i ragazzi più grandi a partire dalla seconda media, e addirittura in alcune Regioni abbiamo risposto alla pandemia semplicemente chiudendo le scuole di ogni ordine e grado. Siamo molti i firmatari di questo appello perché è evidente che tutti quelli che si occupano di pediatria, quindi di bambini e di adolescenti, non possono non riconoscere quello che è il ruolo cruciale della scuola per l’area di cui ci interessiamo”.
I dati internazionali a disposizione, sia riguardanti i Paesi che hanno tenuto le scuole aperte durante la prima ondata sia quelli più recenti della prima riapertura dopo il lockdown, ci permettono di fare ipotesi, talvolta contrastanti, su come il virus circoli negli spazi comunitari e se chiudere le scuole aiuti a contenere la diffusione del virus. “Il documento sulla riapertura delle scuole dell’European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC), che risale all’inizio di agosto, indica come la chiusura delle scuole abbia un impatto poco rilevante per la diffusione del virus nella comunità e anche per un’ulteriore protezione della salute dei bambini”, sintetizza Franca Rusconi ai nostri microfoni. “Gli autori si sbilanciano sulla base dei dati dalla letteratura e, soprattutto, di un’indagine fatta ad hoc in 15 Paesi europei che avevano riaperto le scuole, da cui emerge o un’assenza di cluster o cluster di dimensioni limitate quanto a numero di bambini e di operatori scolastici infettati. L’unica eccezione è un cluster numeroso che si è verificato in Israele, ma in concomitanza a una diminuzione delle misure personali di prevenzione”.
D’altro canto, si legge su Vox, anche se i bambini non trasmettono il virus prontamente come gli adulti, hanno fino a tre volte il numero di contatti, il che significa che hanno tre volte il numero di opportunità di trasmettere il virus. Uno studio coreano a partire dal contact tracing ha mostrato che i ragazzi tra 10 e 19 anni hanno una maggiore probabilità di diffondere il virus in famiglia rispetto agli adulti e ai bambini. Ancora, se una riflessione su Nature aveva concluso che non possiamo considerare le scuole come hotspot per covid-19, che anche in presenza di focolai sono poche le persone che si ammalano, ma che la situazione cambia se l’andamento dei contagi nella comunità è in salita, su Nature Human Behaviour un’analisi sulle strategie di contenimento della pandemia ci dice chiaramente che la chiusura di spazi educativi, insieme al coprifuoco e a blocchi e restrizioni rispetto a luoghi in cui le persone si riuniscono per un lungo periodo di tempo (luoghi di lavoro, centri commerciali e negozi, ristoranti, raduni di persone), è tra gli interventi non farmacologici più efficaci, confermando i dati già apparsi su The Lancet Infectious Disease.
Via via che accumuliamo dati sembra emergere che chiudere le scuole aiuti a contenere la diffusione del virus, ma è difficile però capire il peso di questa misura da sola se presa contemporaneamente ad altre. Per valutare il rapporto costi-benefici dell’effetto della chiusura delle scuole nel contenere la diffusione dei contagi, in un’ottica di salute pubblica complessiva, ribadiamo, sarebbe stato importante aver raccolto dati diversamente, aver fatto ricerca a partire da domande pertinenti.
Chiudere le scuole: sono più i rischi o i benefici?
Se da un lato l’incertezza dei dati a disposizione ci porterebbe alla massima cautela prima di riaprire le scuole, per evitare qualsiasi rischio, dall’altro una scelta così radicale sembrerebbe ignorare le conseguenze della chiusura delle scuole e della didattica a distanza sul futuro degli studenti. Di fatto in Italia, decreto dopo decreto, tutte le scuole superiori sono passate alla didattica digitale integrata, interessando ben 3,5 milioni di studenti se si considerano le scuole paritarie e statali.
Dislocare a distanza la didattica, chiudendo le scuole, è un atto non privo di conseguenze, prima fra tutte il rischio di disparità sul piano del diritto allo studio. La didattica in presenza significa garantire spazi di apprendimento, crescita e socializzazione, laddove spesso la distanza si associa a un aumento del tasso di dispersione scolastica. La pandemia da covid-19 è stata particolarmente impegnativa per i bambini con disabilità e disturbi mentali, per i quali cambiamenti così importanti della routine quotidiana e dei servizi di supporto possono essere difficili da gestire: aumenta il rischio già più alto per questi bambini di esserne vittime la violenza e quello di essere esclusi dall’istruzione. Nei contesti socio-economici più disagiati, i bambini, i ragazzi e le loro famiglie si affidano alla scuola anche per l’alimentazione, come ponte per il supporto psicosociale e i servizi sanitari. “Stiamo sottovalutando il rischio di povertà educativa: la scuola ci aiuta a ridurre quello che è il gap sociale presente molte volte tra bambini e ragazzi di estrazione diversa. E proprio perché ci aiuta non a uniformare ma a migliorare, questo obiettivo non viene raggiunto né dalla chiusura della scuola né dalla didattica a distanza. Chiudere la scuola significa essere non equi e dare delle prestazioni diverse a seconda del tipo di ragazzo, del tipo di famiglia a cui ci troviamo di fronte”, conclude Franca Fagioli.
Chiudere la scuola significa essere non equi e dare delle prestazioni diverse a seconda del tipo di ragazzo, del tipo di famiglia a cui ci troviamo di fronte
Dello stesso avviso è anche Laura Reali: “Credo che la chiusura delle scuole sia l’ultima delle scelte da poter fare. C’è da esaminarla in termini del rapporto rischi-benefici: si corre il rischio di un’accentuazione dei conflitti intra-familiari perché le famiglie disfunzionali funzionano meglio anche grazie alla scuola; dal punto di vista economico siamo in una situazione drammatica e ci sono bambini che consumano un pasto degno di questo nome solo a scuola; ci sono bambini che hanno difficoltà a dormire, difficoltà a mangiare, difficoltà con i genitori che si accentuano. Alcuni hanno bisogno addirittura di interventi di tipo psichiatrico, e non parlo di adolescenti, ma di bambini delle elementari e che vivono questo periodo in maniera difficoltosa”.
Ma quando parliamo di rischio evolutivo dobbiamo anche tenere conto dei danni che provoca l’ingresso della malattia in queste famiglie. “Quando il coronavirus entra in una famiglia di povera gente la distrugge al 100 per cento”, ricorda Salvo Fedele, “si diffonde immediatamente in tutta la famiglia e nel nucleo allargato. Dove ci sono i dati è certo che sotto i 18 anni c’è una differenza enorme nella diffusione a seconda dello strato socio-economico di appartenenza”.
Come gestire in sicurezza il ritorno a scuola?
“La pandemia, si diceva all’inizio, offriva l’occasione di una interazione tra tecnici un po’ diversa dal solito”, afferma Salvo Fedele. “Di fronte all’incertezza, dovevamo trovare un modo di lavorare insieme. La pandemia ha riprodotto invece un modello verticale di esperto portandolo alle estreme conseguenze: ci siamo ridotti al confronto tra due posizioni agli antipodi, pro e contro la riapertura della scuola. Sarebbe utile che questi tecnici si mettessero d’accordo non per fare propaganda sulla scuola sicura ma per entrare nel merito di come si fanno i piani di sicurezza scolastica”. Al di là delle posizioni a favore o contro la riapertura delle scuole o del ruolo che i dati ci permettono di attribuire alla scuola nella diffusione del virus, come gestire in sicurezza il ritorno a scuola può e deve essere un terreno di riflessione comune.
La pandemia è un’occasione per ricordare l’importanza degli epidemiologi, della programmazione e della prevenzione per avere un futuro migliore per i bambini.
“La letteratura è abbastanza chiara: se c’è un caso in una classe non si possono usare i testi antigenici per fare il tracciamento dei contatti, ma bisogna usare i molecolari”, sottolinea Fedele. “Se invece si vuole lavorare a un sistema di screening, oltre il focolaio di classe dei contatti stretti, si possono benissimo usare i tamponi rapidi”. Eppure ad oggi le indicazioni del comitato tecnico nazionale ci dicono che, dopo un contatto avvenuto a scuola, dalla quarantena si esce con un test antigenico dopo dieci giorni, ma “il test antigenico è un test di screening che va bene fuori dall’ambito della definizione di un focolaio all’interno di una classe. Ad esempio, invece, può andare benissimo se ci sono 3-4 classi in un istituto scolastico e si vuole capire se sta girando il virus attraverso il grande diffusore del personale scolastico. Si fanno norme e non si riflette sugli effetti di queste sui piani di sicurezza scolastici”, conclude. A gennaio riapriranno anche le scuole superiori, riducendo il ricorso alla didattica a distanza, ma ancora non siamo in grado di capire l’effetto della fine anticipata della quarantena affidata ai testi antigenici.
“Questa pandemia ci sta insegnando che dobbiamo imparare ad aver un sistema di programmazione decisamente migliore e più a lungo termine”, conclude Laura Reali. “La pandemia è un’occasione per ricordare l’importanza degli epidemiologi, della programmazione e della prevenzione per avere un futuro migliore per i bambini: è pesante vedere adesso cose che saranno un problema domani”.
